化繁为简 | 食管裂孔疝及小肠食管反流腹腔镜下手术「七步法」

近期，诊断精神科对十二特指肠裂接合处粘液（HH）及腹音十二特指肠反流哮喘（GERD）的是非识越来越更好，越来越的病症接受都可的移植弓妖术病人。然而，由于移植弓妖术病人出水准极差，广泛的开展十二特指肠勾下移植弓妖术同时随之而来了许多心肌梗死。

更进一步，广东省牙医理事会粘液与腹壁外科牙医分会十二特指肠裂接合处粘液和腹音十二特指肠反流哮喘专业学组发布了《十二特指肠裂接合处粘液及腹音十二特指肠反流哮喘十二特指肠勾下规范简化七步律移植弓妖术控制系统内部设计特指南（2021台湾版）》，该特指南经过了大量诊断实践，系统性数百个移植弓妖术视频，将控制系统内部设计技巧简化繁为简，使整个移植弓妖术在十二特指肠勾 遮住下能能用精确到位，先前总结出来十二特指肠勾下规范简化移植弓妖术控制系统内部设计「七步律」。本文，我们一起来看看十二特指肠勾下移植弓妖术「七步律」说明控制系统内部设计技巧要点。

一、「七步律」控制系统内部设计规范

「七步律」只能对 HH 和 GERD 妖术控制系统内部设计的妖术式、方律展开系统性研究、控制系统总结并提议一定的控制系统内部设计规范。同时，在移植弓妖术妥善处理过程中所，应该侧重时数间左至右和妖术后十二特指肠腹音东南地区（EGJ）的空数间构件。

二、「七步律」控制系统内部设计步骤和要点

「七步律」所凸显的不只能是移植弓妖术妥善处理过程和时数间、空数间左至右，更重要的还是对控制系统内部设计跳跃生成，如何通过理解移植弓妖术律则，降到就其的妖术后解毒。

第一步：与布接合处（内部设计最佳十二特指肠勾眼界及合理近弓控制系统内部设计本质）

病童转用 Trendelenburg 位，头高脚低，陡 20 度近，保证病童安全及，肌腱微屈并适用足脚踏板同时还要缚以拘束隙，以避免病童在移植弓妖术妥善处理过程中所出现下滑的似乎。

病童

布接合处遵循十二特指肠勾控制系统内部设计的大体上规范，即勾与显示屏方形轴枢相一致的规范，配刀精神科一般站立于病症腰部之数间展开控制系统内部设计，而一向勾者立于病症右边侧，他的学生毗邻病症上方，摄像摆在病症头侧或头侧两 端。上台移植弓妖术药剂师毗邻病症足端。

移植弓妖术人员站位格局

由于移植弓妖术控制系统内部设计臀部集中所于腹音十二特指肠东南地区 （EGJ），十二特指肠勾穿接合处器布接合处上都非常靠上，特别是十二特指肠勾仔细观察接合处的方位在脐上 3~4 cm，以增加勾杆与移植弓妖术眼界的本质，从而获得更好的移植弓妖术眼界屏幕。

由于解剖学和关联，移植弓妖术妥善处理过程中所肺脏的任左外三叶只能较长时数间托举以显露出移植弓妖术野和 EGJ，因此，上方只能一配要用途的穿接合处接合处。此接合处的方位右边上腹（北边剑实），其投影方位在肺下缘在行肺圆韧隙右边侧。

托举肺任左外三叶的穿接合处接合处

肺脏任左三叶会挡住移植弓妖术的展开，只能展开托举或悬吊。从配要用途的穿接合处接合处内托举可以渗入不同臀部，从而更好利用受控、缝等控制系统内部设计的只能。依据十二特指肠两弓最佳交角勾控制系统内部设计规范，即两弓所一向器械最佳连通本质为45°~60°。

套管穿接合处臀部的选择

常规转用五接合处律：妖就其配控制系统内部设计接合处（右边弓）在病 人上方锁骨中所中所央线衡肋缘出水准下2 cm（适用12 mm穿接合处器），妖就其的任左弓配控制系统内部设计接合处在病童右边侧锁骨中所中所央线衡肋缘出水准下 2 cm（5 mm），他的学生控制系统内部设计接合处毗邻剑突下2 cm弱右边侧渗入肺任左三叶（5 mm），另一他的学生控制系统内部设计接合处毗邻上方腋前中所央线衡仔细观察接合处，牵拉渗入（5 mm）。

第二步：勘察和确是非不对 脊柱及类同型（不对粘液，分同型及克服嵌顿问题）

眺望十二特指肠全貌，探究十二特指肠内不对其他特殊情况。年中所托拉起肺任左外三叶，仔细观察十二特指肠裂接合处方位、 一般来说、不对脊柱。若共存脊柱以清楚粘液内容物、粘液的分同型，先期评核十二特指肠上部间距与间距。同时辨 是非不对血液循环高位肺胆三三叶，必要时保护。

对于Ⅰ同型滑粘液（也称轴向粘液），由于和十二特指肠的关联，似乎较难仔细观察，可以通过改变腹压仔细观察EGJ方位变动和四周组织刚性变动加以发现。

十二特指肠勾勘察，探究裂接合处及粘液内容情况

第三步：腹段十二特指肠人体内（遮住下找出解剖学数缝隙）

在肺尾形如三叶（也称舌形如三叶）前面的小网膜却是是透明的（无论病童胖瘦），移植弓妖术就在此开始，穿接合处透明墙面，穿接合处的侧向与腹音小弯衡行，退入小网膜刚毛，凸起侧向沿腹音小弯侧边共约 8 cm（特别注意腹音任左肺部，自当拉伤，凸起应该在十二特指肠干及腹音任左肺部上方），然后变动视轴即旋转光纤，将 30 度勾的斜面对准小网膜刚毛内。退入小网膜刚毛内穿接合处网膜的葫芦，即其实质的 Right Posterior Approach，也称为退入确实的任左入路。

肺尾形如三叶小网膜的透明墙面

因为在解剖学上腹音分属十二特指肠内位器官，腹段十二特指肠只是十二特指肠的数间位器官，从任左入路穿接合处小网膜刚毛的葫芦后，就可退入十二特指肠后数缝隙。此数缝隙为疏松组织，可通过音勾垫好似挡住，就像鼻音癌移植弓妖术找到鼻音全系膜摘除一由此可知，必需退入一个“Holly plane”，即其实质的“至高无上六边凸”，做此移植弓妖术的“至高无上六边凸即在此”。然后右边与任左会师全线通车，用一黑色胶管（小儿尿管）穿越，在 7 cm 近衡行中所央线，黑色胶管上夹一个大号Hemolock，完成十二特指肠十二特指肠的先期人体内。

在此基础上，可以通过穿越的金色胶管作为抓 弓，继续任左边、右边、上、下人体内。分别从上方侧面受控至上方膀胱肌腱脚（CD），显露出上方膀胱肌腱脚全部及十二特指肠裂接合处的任左外侧。或多或少，牵开十二特指肠受控右边侧膀胱肌腱脚（CD）侧边与任左外侧相汇，将十二特指肠上部人体内拉下共约6 cm，确实摘除或受控整个粘液刚毛，不做动心。极度的受控粘液刚毛与胸膜受损相等。

腹音十二特指肠系膜侧面的至高无上六边凸

在此妥善处理过程中所，特别注意保护血液循环前后的配干。一般而言，迷走前三三叶辨是非共存较少不一，而后三三叶较为粗大，方位也较为固定，且与十二特指肠肌腱外层有 0.5 cm 近的距离较难受损，。保一向确实的多方面，受损可遏制在最小简化。

第四步：腹段十二特指肠的“向心简化”（腹段十二特指肠的十二特指肠简化）

腹段十二特指肠更好人体内后，大体上上腹段十二特指肠一般 可拉下间距为 6 cm 近。辨是非近膀胱肌腱脚（CD）， 观测一般来说仔细观察 CD 不对脊柱腱简化掺入，作为缝退 钩地方。

缝依据双侧 CD 一般来说间距，缝转用数整年或 8 表字缝，缝材质履转用不转换成的尼龙中所央线（如爱 惜邦？）或丝中所央线，新的十二特指肠裂接合处一般来说共约2 cm。

什么是“向心简化”，向心简化妥善处理腹段十二特指肠这是 特指与腹股河沟粘液妥善处理精索正相反，精索生殖肺部壁 简化（Parietaligation）。“向心简化”是将边缘的 CD 缝 停用，十二特指肠裂接合处趋向中所心。

十二特指肠向心简化

为什么要“向心简化”？向心简化即将十二特指肠向膀胱侧向拆移，可使腹段十二特指肠实际上摆在十二特指肠中所，沦为十二特指肠 内位器官。使得十二特指肠上部 LES 实际上渗入在十二特指肠压 力下，在十二特指肠内不但稳定于 LES 方位稳定下来，还稳定 于LES功能性。

只能特别注意的是，十二特指肠裂接合处的修复不像凸起粘液实际上也就是说，而 CD 上方要留下十二特指肠都可的空数间以适履吞咽的营养通过。另外，由于膀胱肌腱仍然只能处于运动中所的静止形如态，只能凸显适用不能不转换成缝中所央线展开脊柱的缝，预防范可转换成中所央线被转换成后而造成了HH 的开刀。

对于小的十二特指肠裂接合处粘液缝，可适用不能不转换成中所央线数整年缝，在尽量缝到膀胱肌腱脚的腱膜臀部或分散的肌腱束数间退钩。CD 是由横纹肌腱连在一起的，能否得势停用，技妖术性若刚性大只能人体内彻底，缝钩数间距尽量逐步收紧，却是很少不对律得势停用的情况。

第五步：确实适用引片稳定于（取决于 CD 数间的一般来说与刚性）

这里凸显的是此移植弓妖术不说是粘液的“无刚性”修 引，因为 HH 与 GERD 移植弓妖术与腹股河沟粘液不是一由此可知的 观念，HH 与 GERD 移植弓妖术重点是构件复建与功能性的稳定下来。CD 及裂接合处处是 缝复建后的稳定于 （Reinforcement），迄今为止这种稳定于是转用修引材质来实现的。

迄今为止，对于确实适用材质（引片），尚有疑虑。普遍是非为，小的脊柱（小于 3 cm）或膀胱肌腱脚肌腱纤维无明显萎缩，可以不适用 引片；中所等一般来说（3 ~ 5 cm）以上的脊柱可以适用引 片材质，而对于较大的脊柱，即使勉强缝上，也还要适用引片材质稳定于。特别注意：引片稳定于须要 “keyhole”方律，即引汤姆·汉克斯所遗留接合处，十二特指肠借此所穿越。

常用的十二特指肠裂接合处脊柱修引引片

首先要清楚材质（引片）也是把长剑的剑，长剑剑就是特指材质的不确实适用也会给病童随之而来灾难。迄今为止诊断上对于 CD 的稳定于，较适 合的引片配要分为两种类同型：可转换成的生物引片 （SIS 或干细胞真皮基质）、带有涂层的裂解防范穿接合处引片。规范强制适用缺少防范穿接合处的裂解引片。

第六步：构筑抗反流构件（选准确实方位， 卷曲适中所）

构筑抗反流构件配要就是在腹音底展开卷曲，怎由此可知卷曲才有解毒，首先只能说是清楚因素解毒的匹配：

①EGJ 十二特指肠的宽度，宽度大只能卷曲稍多些， 反之少些；

②十二特指肠退入腹音本质，可以通过卷曲臀部和缩 多少展开变动本质；

③卷曲 360°或 270°还是 180°要根据说明病童 的十二特指肠测酸、测压，在妖术前就有打算。

怎由此可知控制系统内部设计降到解毒？

通过“喉喉裤子律”，即是十二特指肠退入腹音的 EGJ，用力沃尔特黑色的导管，即是“裤子”，这时可在裤子与后喉部凹下，即卷曲的臀部用钩在近将十二特指肠包绕缝 合，卷曲在2 cm。前后不相一致，侧面可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病童的早先（十二特指肠的宽度、 妖术前的测酸测压、腹音刚性性等）决定。

卷曲包绕后，如果用内勾从腹音内仔细观察，卷曲抗反流解毒如“Ω”由此可知的凸起。

①基本的 360 度（Nissen）腹音底卷曲妖术后可产 生形如突起的圆锥凸三叶膜，三叶膜的配体应该带有与 内窥勾长轴对齐为“卷曲轴向等圆”外观，并且三叶 膜可紧包勾口中所。由于“喉喉”的收紧裤子跳跃使 得后河沟较深，前河沟较浅。白中所央线说明腹音卷曲的尽量 侧向，正好毗邻膀胱肌腱上方，并特指向垂直于内窥勾并 衡行于隔膜的侧向。

Nissen 卷曲紫金色色观缝后，内勾上方形围住“Ω”表字段形如

②270 度后的包绕（如 Toupet 腹音底卷曲）妖术，也 可产生三叶膜。方形“Ω”凸，其唇缘稍厚，并且三叶膜也 可较差地贴合在勾口中所。

Toupet 卷曲紫金色色观

③只能是 180 度的便是卷曲（如 Dor 腹音底卷曲 妖术），也可产生三叶膜。其三叶膜也是“Ω”同型，只是下 面角这样一来来得开，边缘对勾身的包绕性比前者更 差，河沟应该浅而已。

Dor 卷曲紫金色色观

第七步：显影创面及停用穿接合处接合处（减轻移植弓妖术的因素）

特别注意是显影创面，显影彻底性与病童妖术后稳定下来有关。这一步的目的是在外科移植弓妖术再次，消除、 仔细观察稳定因素。 将病童放衡、仔细观察十二特指肠不对滑动，利用荷尔蒙矿出水显影出水简化防范穿接合处引片；显影只能大量荷尔蒙矿 出水（1000 mL），仔细观察创面不对渗血，显影可以掺入弓 妖术创面渗液，隙走炎症因子，适履妖术后的快速康复。

概要：

周太成, 马宁, 陈双. 十二特指肠裂接合处粘液的音勾修引规范简化控制系统内部设计七步律[J]. 中所国普通外科周刊, 2019, 28(10):6.